近年来，道路交通事故造成车祸等意外伤害住院人数逐年递增，因致伤原因复杂、人为隐瞒受伤原因及调查取证困难等，外伤核查一直都是医保审核一大难题。为确保参保群众意外伤害报销支出真实、准确，广德市医保局积极探索，严把三关，有效破解意外伤害核查难题，推进意外伤害审核全流程规范化、制度化，切实守护好百姓的“救命钱”。2020年以来，全市共核查外伤患者 9720人次，发现存在第三方赔付或不应赔付情况800余人次，规避医保基金损失近 260余万元。
严把登记关。加强对外伤报销材料的审查力度，规范外伤住院报销登记程序，医保窗口在收件时认真查看首诊医生开具的出院记录及门诊病历，准确掌握患者受伤原因、时间、地点、救治经过等基本信息，对于存疑的，第一时间联系就诊医院进行进一步核实。
严把责任关。医疗机构首诊医生在接诊外伤患者住院时，必须在病历里如实记载患者或家属所陈述的原因、地点、事发经过等，严禁使用“因外伤所致”、“因不明原因”等模糊词语。患者或委托代理人在递交报销材料时，必须签署意外伤害承诺书，因工伤、打架斗殴或有第三方责任的意外伤害事故所产生的医疗费用一律不予纳入报销。
严把核查关。引入第三方力量，借助中国人寿保险公司垂直化的管理模式和遍布全国的服务网络，为外伤核查尤其是异地就医外伤核查提供人力技术支撑。通过保险公司驻村、社区工作人员走村入户，开展意外伤害事件的真实性、合规性调查，重点向患者亲友以及事故目击者调查取证，正面了解与侧面调查相印证，确保核查真实有效。加强与公安、交警等部门联系，对参保人员外伤住院的真实性、有效性、合理性进行再认定。
（杨莉）
